DOR de CABEÇA & ENXAQUECA

cefaléia = cefalalgia = dor de cabeça ou enxaqueca
Cefaliatria = especialidade médica que trata das dores de cabeça e enxaquecas
cefaliatra = médico especializado em Cefaliatria

ÍNDICE

1) Introdução - História
2) Classificação das Cefaléias
3) As Cefaléias Mais Comuns
4) Outras Dores de Cabeça
5) Cefaléias Circunstanciais
6) Cefaléias Relacionadas a Olhos e Visão
7) Cefaléias da Candidíase Sistêmica



1) INTRODUÇÃO - HISTÓRIA

Se eu quisesse mostrar a um estudante
as dificuldades da prática médica,
eu lhe daria uma dor de cabeça para tratar.
O. W. Holmes

Se o diagnóstico de uma dor de cabeça não é fácil,
é porque a vida não é fácil
D. D. Michaels

Se você sofre de dores de cabeça, saiba que não está só. Não só nós, simples "mortais", sofremos de cefaléias, mas também gente famosa, como Júlio César, Napoleão Bonaparte, Cervantes, Van Gogh, Freud, Nietzsche, Elvis Presley, Edgar Allan Poe, George Bernard Shaw, Kant, Whoopi Goldberg e muitos outros.

O diagnóstico e tratamento das dores de cabeça passou por diversas fases. Na antiguidade, as cefaléias eram "tratadas" por meios que se confundiam com bruxaria. No início do Cristianismo, as cefalalgias eram interpretadas como castigo por pecados, e, envergonhadas, muitas vítimas as conservavam para si, sofrendo em silêncio. No século XII, Santa Hildegard, sofredora de enxaqueca clássica, interpretou a aura como inspiração divina para produzir obras místicas de arte. No século XVI, há registro de charlatães que teriam realizado "cirurgias" (trepanações) no crânio de seus clientes, de onde fingiam a extração de supostas "pedras cefálicas". Conta-se que, no século XVII, o avô de Charles Darwin, vítima ele mesmo de migrânea, submeteu contemporâneos a máquinas centrífugas para drenar o sangue da cabeça para os pés. Napoleão visitou Baden Baden e outras estâncias em busca de alívio nas águas e lamas radiativas. No século XVIII, o poeta inglês Samuel Taylor Coleridge usou láudano, um derivado do ópio, no alívio de suas dores, mas se tornou viciado na droga. O láudano chegou a ser moda no meio artístico até o século XIX, viciando inúmeras mentes criativas, como Thomas de Quincy e Lewis Carrol, autor de Alice no País das Maravilhas e Através do Espelho (só agora entendo por quê aquela leitura da minha infância me parecia tão estranha...). Conta-se que Freud usou cocaína na tentativa de controlar suas dores de cabeça.

Mas nem tudo foi fracasso. No século XIII, monges italianos usaram ópio no tratamento das dores. Na América, os incas usaram cocaína. Três séculos atrás, o médico inglês Thomas Willis - o "pai da Neurologia" - propôs a sua "hipótese vascular" para explicar a gênese das enxaquecas (inchaço das artérias intra-cranianas). Sua teoria foi tão aceita na comunidade médica, que formou as bases para o desenvolvimento de muitas das drogas usadas hoje. Na década de 1860 entrou em uso o ergot (vasoconstritor), para controlar o ingurgitamento dos vasos cerebrais. Em 1873, o cefaliatra Edward Liveing propôs a "teoria neurogênica". O debate entre as teorias vascular e neurogênica atravessou o século XX. Em seu clássico livro de 1888, Manual de Doenças do Sistema Nervoso, Gowers ressaltou a importância de se evitar os gatilhos desencadeantes da migrânea, e da correção de doenças subjacentes, e apontou diferenças entre os tratamentos preventivo e abortivo das crises.

Os tempos mudaram, mas, mesmo para a moderna medicina, as dores de cabeça são um desafio. Em 1988 a Sociedade Internacional de Cefaléias catalogou 150 diferentes tipos de dor de cabeça !

Dor de cabeça é uma das queixas de saúde mais comuns no mundo todo. O mercado milionário de analgésicos aponta a multidão que sofre de dores de cabeça. São elas a causa mais frequente de faltas ao trabalho e às aulas, com prejuízos avaliados em bilhões anuais.

Por regra, num mesmo episódio de dor de cabeça estão envolvidos fatores predisponentes e desencadeantes ("gatilhos"). Nem todas as cefaléias são deflagradas pelos mesmos gatilhos, e nem sempre os gatilhos deflagram uma crise de dor. Alguns gatilhos comuns são dieta, padrões de sono, stress, fadiga, álcool, ansiedade, depressão e ambiente (no sentido genérico, tudo o que nos cerca, material ou abstrato).

Raramente graves, as dores de cabeça podem resultar de doença sistêmica, neurológica, ocular ou psiquiátrica. As causas podem se sobrepor. O paciente com migrânea periódica pode também sofrer de hipertensão, distúrbios do humor, e a inconveniência do uso de óculos errados. Importantes sinais de alerta são as cefaléias diferentes de dores que o paciente já tenha experimentado antes (em localização, duração, severidade, curso e resposta terapêutica). Requer sempre atenção especial a cefaléia nova, incongruente e não habitual, particularmente quando constitui a queixa principal.

Cefaléias são um sintoma tão frequente que sua avaliação é um desafio quase diário no consultório médico. Como raramente há sinais físicos, o diagnóstico é baseado principalmente na história da dor.

É importante acentuar que num mesmo indivíduo podem coexistir diferentes tipos de cefaléias na mesma época. Pode acontecer, por exemplo, simultaneidade de enxaqueca e cefaléia tensional, tornando difícil distinguí-las. Muitas pessoas que sofrem destas cefaléias são as mesmas que abusam de analgésicos ou derivados da ergotamina, produzindo cefaléia de desmame, ou cefaléia-rebote. Nestes casos são às vezes utilizadas combinações de medicamentos, eventualmente incluindo drogas antiinflamatórias não-hormonais.



2) CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS

Nenhuma classificação é completamente satisfatória para cefaléias, mas Dalessio (1970) propôs uma classificação didática pela simplicidade: (1) cefaléias vasculares, (2) cefaléias por contratura muscular e (3) cefaléias tracionais e inflamatórias.

As cefaléias vasculares incluem as migrâneas (clássica, comum, hemiplégica ou oftalmoplégica) e cefaléias vasculares tóxicas (resultantes de febre, infecção sanguínea, ressaca alcoólica, desmame de drogas viciantes, níveis sanguíneos elevados de gás carbônico, envenenamento por monóxido de carbono de escapamentos, nitratos em carnes ou conservas, grandes altitudes, certas drogas e venenos industriais).

Cefaléias por contratura muscular podem ser precipitadas por tensões psicogênicas (cefaléia tensional), osteartrite cervical, miosite crônica, depressão ou reações de conversão (?). São as cefaléias mais comuns, consistindo de dor crônica, surda e persistente, que pode durar semanas, meses ou anos. A contração muscular pode ser uma reação ao stress da vida, embora a combinação de espasmo e alterações vasculares não seja excluída. Assim, "tensão" é um tanto ambígua, e, em diferentes contextos, se refere a tensão muscular ou tensão psíquica. Fatores emocionais inquestionavelmente contribuem para qualquer síndrome, e podem prolongar a dor após cessada a causa primária (cefaléia secundária). Cefaléias tensionais são usualmente descritas como sensação de aperto, pressão, etc, e são geralmente bilaterais, pobremente localizáveis, e frequentemente associadas a nervosismo. Não são latejantes, e podem se irradiar para a face, mandíbula ou pescoço. Ao pentear ou escovar os cabelos, o couro cabeludo parece macio.

Cefaléia associada a depressão e ansiedade é provavelmente mais frequente do que clinicamente reconhecida. A distinção entre dor e depressão pode ser difícil. Na depressão, a dor pode também apresentar componente vascular ou de contratura.

Cefaléias de tração e inflamatórias são aquelas precipitadas por lesões teciduais cerebrais, arterites, infecções, neurites, nevralgias e doenças dos olhos, ouvidos, nariz, dentes e faringe. Lesões cerebrais produzem dor por tração, inflamação, deslocamento ou distensão de estruturas intra-cranianas sensíveis. Cefaléias tracionais podem ser produzidas por hematomas, aneurismas, tumores, abscessos, edema cerebral inespecífico e punção lombar. A tração pode ser localizada ou agir à distância (por exemplo, na obstrução ventricular).

Aproximadamente 60% dos pacientes com tumores cerebrais se queixam de cefaléias, frequentemente como sintoma primário. A dor é geralmente descrita como surda, intermitente, acordando o paciente à noite em 10% dos casos. É agravada por esforço físico, tosse ou mudança de postura, e pode ter náuseas e vômitos associados.

Outro critério simplifica a classificação das cefaléias ainda mais: Primárias (funcionais) ou secundárias (orgânicas). As cefaléias secundárias são causadas por doenças ou alterações anatômicas (tumores, por exemplo), e, assim, automaticamente eliminadas pelo tratamento da causa que lhes deu origem. As primárias - derivadas de disfunções bioquímicas cerebrais, ou desequilíbrios eletro-químicos de origem nervosa - serão aqui comentadas.



3) AS CEFALÉIAS MAIS COMUNS

Dentre os 150 tipos de dores de cabeça conhecidos, os mais frequentes são a cefaléia tensional episódica, a enxaqueca e a cefaléia em salvas.

Há cefaléias que podem preencher os critérios de mais de um diagnóstico. Os sintomas podem se sobrepor, e até mesmo mudar. Uma cefaléia pode coexistir com outra, assim como pode se transformar de um tipo em outro.

Ao longo do texto, às vezes nos referiremos a "nevralgias". Assim como nem toda cefaléia é enxaqueca, nem toda dor é nevralgia. Etimologicamente, é verdade que nevralgia seria termo genérico para "dor no nervo", mas convém ressaltar que aqui reservaremos a designação exclusivamente para nos referirmos a dores (por lesão de nervos cranianos) lancinantes, em choque, de curta duração, ou seja, dores ultra-rápidas. Dores demoradas, ainda que lancinantes, não são nevralgias.

CEFALÉIA TENSIONAL EPISÓDICA (CTE)

Mais de 90% da população mundial já experimentou dores de cabeça. Trinta por cento precisam de tratamento especializado. Mais de 60% se referem àquela cefaléia ocasional, leve ou moderada, afetando a cabeça toda e durando minutos ou horas, raramente dias. É a "dor de cabeça comum", que nada tem a ver com enxaqueca.

Sendo de longe a mais frequente das cefalalgias, e cessando com analgésicos comuns, a CTE é a maior responsável pela gigantesca quantidade de analgésicos que se consome no mundo todo.

A CTE é esporádica, tolerável e de curta duração. Além disso, seu portador a relaciona com emoções, abuso de álcool ou tabaco, ou ainda com a falta ou excesso de horas dormidas.

A CTE pode ser desencadeada por fatores vários, incluindo stress, postura inadequada, esforço visual prolongado, erros refrativos e outros.

É também conhecida como cefaléia por contração muscular. A dor é contínua, surda e não-latejante, com sensação de pressão. Cabeça e pescoço ficam sensíveis ao toque. Fadiga, distúrbios do sono, depressão e ansiedade são sintomas frequentemente associados.

Quando ocorre diariamente, ou quase diariamente, é dita cefaléia tensional crônica (CTC), não raro ocorrendo esta transformação pelo abuso de analgésicos.

Quando a qualidade de vida do paciente não é afetada, e o médico não constatar sinais de doença associada, será suficiente a escolha dos analgésicos mais indicados ao caso, tomando-se o cuidado de variá-los e evitar seu abuso (*).

(*) O uso abusivo de analgésicos agravaria a condição, podendo transformar uma cefaléia tensional eventual em assídua (v. rebote e transformada, em GLOSSÁRIO). É fácil entender o mecanismo da cefaléia transformada: Usados indiscriminadamente, os analgésicos induzem tolerância orgânica. Como o limiar da dor é móvel, os analgésicos se tornam cada vez menos efetivos, e a dor se torna cada vez mais frequente e pronunciada, transformando-se de episódica para crônica diária.

CEFALÉIA TENSIONAL CRÔNICA (CTC)

Relativamente rara, mas foi aqui incluída pela proximidade com a CTE.

O que difere a CTC da CTE é a frequência das crises. Convencionalmente, na CTC ocorrem 15 ou mais crises por mês, durante pelo menos 6 meses consecutivos.

Assim como ocorre na migrânea, o uso abusivo de analgésicos pode transformar uma CTC em cefaléia crônica diária, com a agravante do "point-of-no-return", ponto a partir do qual a evolução é incontrolável.

A CTC pode ser errôneamente diagnosticada como migrânea, mas os tratamentos preventivo e abortivo são diferentes.

Nas cefaléias tensionais não há inflamação arterial, e a dor é sempre contínua - nunca latejante.

ENXAQUECA OU MIGRÃNEA (MIGR)

Leigos muitas vezes usam a palavra "enxaqueca" para se referir a qualquer dor de cabeça. Mas a dor que acompanha a enxaqueca é apenas um dos vários sintomas que a compõem (existe inclusive a enxaqueca sem dor, como aura), e tem características exclusivas. Para bem distinguir enxaqueca das outras cefaléias, preferimos chamá-la de "migrânea" (v. GLOSSÁRIO).

Segundo tipo de cefaléia em frequência, as migrâneas afetam pelo menos 15% da população geral americana (*). Há quem suspeite que esta percentagem suba a 50% ou mais, considerando que a grande maioria das vítimas de cefaléias por regra se auto-medica e não é incluída na amostragem estatística.

A predisposição à migrânea provém quase sempre de herança familial. Dentre os enxaquecosos, a maioria parece herdá-la da mãe.

Ocorrendo em surtos, várias vezes por mês ou mesmo por semana, a migrânea afeta mais mulheres do que homens.

A migrânea se apresenta como dor intensa e geralmente latejante (pulsátil com os batimentos do coração), eventualmente em peso ou em pressão. Em 60% dos casos são unilaterais (em um dos lados da cabeça - nem sempre o mesmo lado). Agravadas pelo movimento ou atividade física, as crises são incapacitantes, e podem durar de 3 horas a 3 dias. Frequentemente acompanhadas de náuseas e vômitos, são características fobias várias, como intolerância à claridade, ruídos, cheiros ou movimentos. Vertigens e borramento da visão podem acompanhar. Não são raros os sintomas no lobo occipital (parte posterior e inferior da cabeça), região cerebral responsável pela percepção visual. Podem estar presentes ainda diarréia, falta de apetite, delírios, extremidades frias, tremores, calafrios, incoordenação motora e dificuldade para falar.

Vinte por cento das enxaquecas são precedidas por aura, um cortejo de sintomas neurológicos evidenciados por distúrbios visuais, como luzes coloridas, em zigue-zague ou pisca-pisca. Esta é a migrânea com aura, ou migrânea clássica. Dor sem aura - a variedade mais comum - afeta 80% das vítimas de enxaqueca, e é conhecida como migrânea comum. Pode ocorrer ainda aura de migrânea sem dor (em inglês, migraine equivalent). Paralelamente, distinguem-se as migrâneas oftalmoplégica e retiniana, relacionadas aos olhos e anexos oculares. Em crianças, a migrânea pode se manifestar também como vertigem ou hemiplegia (paralisia de um dos lados do corpo).

Migrânea clássica (com aura) por regra dura 2 a 3 horas, raramente mais do que 12.

O quê produz a dor? Para seu funcionamento, o sistema nervoso utiliza diversas substâncias químicas, dentre as quais a noradrenalina. Causas várias - algumas conhecidas, outras não - promovem liberação deste neurotransmissor, deflagrando fenômenos que atingem as artérias externas ao crânio (entre este e o couro cabeludo). Como resultado, estas artérias se inflamam e doem.

Reconhecem-se inúmeros desencadeantes gatilhos da crise migranosa, como stress, fortes emoções, luz excessiva, ruídos intensos, alguns odores, jejum ou falta de uma das refeições, excesso ou falta de horas dormidas, fadiga, abuso tabágico, mudanças de altitude e clima, alterações hormonais (por exemplo, menstruação), ansiedade, depressão, medo, hostilidade reprimida.

Dentre predisponentes e desencadeantes da migrânea assumem relevo comestíveis vários, que devem ser identificados em cada caso, para serem evitados: açúcar (muito frequente), mel, bebidas (café, chás, refrigerantes cafeinados, achocolatados e bebidas alcoólicas), proteínas (carnes vermelhas, ovos, aves, peixe industrializado), laticínios (leite de vaca, creme de leite, manteiga, queijos curados e semi-curados), panificados (glúten, centeio, excesso de fermento), grãos (amendoim, girassol, gergelim, feijão, lentilha, nozes, milho, soja), frutas (abacate, banana, azeitona, passas, maracujá, ameixa vermelha, figo, cacau, tomate, laranja), e temperos (glutamato monossódico, ácido benzóico, tartrazina - leia sempre as composições !).

O diagnóstico e tratamento específico devem ser conduzidos por médico cefaliatra, porque, como se vê, a migrânea se manifesta de maneiras variadas, sob rótulos diferentes que exigem condutas igualmente distintas, não raro individuais - a ponto de observarmos distúrbios migranosos que não preenchem os critérios mencionados. Mesmo que você não seja vítima de depressão, não se surpreenda se seu médico incluir anti-depressivos no tratamento da sua enxaqueca.

Quando as dores de cabeça não são aliviadas por aspirina, ibuprofen ou acetaminofen, convém consultar um médico cefaliatra, que buscará uma possível migrânea ou outro tipo de dor de cabeça.

Estima-se que 60% das vítimas de migrânea jamais a tiveram corretamente diagnosticada (e portanto jamais tiveram tratamento adequado), porque se auto-medicam, correndo assim o risco de desenvolver tolerância medicamentosa, agravando e perpetuando suas dores. É a chamada enxaqueca transformada, forma crônica com 15 crises por mês, ou mais.

Melhor do que tratar é prevenir: Mantenha um esquema regular de horário para refeições, evite anticoncepcionais orais ou sobrecarga de atividades, inclua lazer e relaxamento em sua rotina, e fuja de situações suspeitas de provocarem crises.

(*) Estatísticas são sempre controversas. De qualquer maneira, seu mérito está em nos mostrar pelo menos as frequências na população-amostra estudada.

CEFALÉIA EM SALVAS (CS)

Entende-se salva como uma série repetitiva de crises dolorosas em sucessão. Como o próprio nome diz, a CS ocorre em salvas, durante meses, e então entra em remissão, ou seja, um período sem dores, até nova salva.

Conhecida também como cefaléia suicida, a CS produz uma dor intensa, excruciante, tremendamente incapacitante, em um dos lados, na região do globo ocular, em golpes agudos como espetadas ou facadas, ocorrendo em salvas de 1 a 8 crises por dia, por 4 a 8 semanas seguidas. Cada crise dura de 30 minutos a 3 horas, desaparecendo por algum tempo até reaparecer. A crise se inicia não raro durante o sono, e pode ser acompanhada de rubor facial, lacrimejamento no olho afetado, nariz entupido ou coriza.

Ao contrário da migrânea, a CS afeta muito mais homens do que mulheres, na proporção de 85%. É mais comum durante primavera e outono.

Assim como ocorre com outras cefaléias, as crises podem ser desencadeadas por certos alimentos ou stress, mas os maiores responsáveis são o álcool e o tabagismo, o que é surpreendente, porque o álcool dilata as artérias, e a nicotina as contrai.

Distinguem-se dois tipos de cefaléias em salvas: epísódica e crônica. Na CS episódica, pode haver longa remissão entre os acometimentos. Convencionou-se classificá-la como crônica quando, ao longo de um ano, não se passa uma semana sem crise. Aproximadamente 15% das vítimas de CS são sofredores crônicos.

Diferentemente das migrâneas, acredita-se que as CS não sejam familiais.



4) OUTRAS DORES DE CABEÇA

CEFALÉIA PÓS-TRAUMÁTICA

São aquelas que seguem uma pancada na cabeça. Podem cessar em poucos minutos ou persistir por anos. A gravidade é variável.

Nestes casos, o importante é distinguir o grave do inofensivo. Atenção médica de emergência pode ser necessária nos traumatismos seguidos de febre, desmaios, convulsões ou outras alterações da consciência, assim como no caso de sangramento pelas orelhas ou nariz.

SINUSITE E CEFALÉIA SINUSAL

Sinus ou seios da face são regiões ocas (cavidades) nos ossos da face, revestidas internamente por mucosa. Destes seios superficiais distinguem-se os frontais (na testa) e os paranasais (aos lados do nariz).

Nariz e cavidade bucal são expostos ao meio ambiente e agentes infecciosos (micróbios, como bactérias, vírus e fungos). Como se comunicam com estes órgãos, os seios estão sujeitos a invasão e infecção por aqueles germes. Quando se instala um processo infeccioso, a mucosa sinusal se inflama e se espessa, fechando os canais de comunicação entre seio e nariz. Com este fechamento, os gases resultantes do processo infeccioso se expandem e pressionam a mucosa sinusal e seus nervos, resultando intensa dor contínua, às vezes latejante, com secreção nasal purulenta, obstrução nasal e eventualmente febre. É a sinusite infecciosa aguda. Com os movimentos da cabeça o pus passa a tocar diferentes nervos sensíveis da mucosa, intensificando ainda mais a dor. O diagnóstico clínico é simples, e a radiografia dos seios faciais pode confirmá-lo. Quando o diagnóstico se torna difícil, a tomografia computadorizada verifica também os seios profundos, etmoidais e esfenoidais. Embora rara, também a sinusite esfenoidal pode produzir dor de cabeça.

Sinusopatia é o nome que se dá a qualquer anomalia, infecção ou irritação sinusal. Sinusite é uma sinusopatia inflamatória, que pode ser aguda ou crônica. Na crônica, os sintomas são menos acentuados do que na aguda. Seja aguda ou crônica, na sinusite os sintomas mais frequentes são congestão e secreção nasal. Dois terços dos seus portadores apresentam cefaléia, por regra associada a sensação de pressão na região dos seios.

Merece menção ainda a sinusopatia crônica. Não é uma sinusite, porque não há inflamação ativa. Episódios antigos de infecção fragilizam a mucosa sinusal, tornando-a sensível à inalação de ar frio, que produz dor facial suportável, mas aguda. Neste caso, a baixa resistência da mucosa propicia instalação de sinusite.

Possíveis causas da obstrução das vias de comunicação são desvio de septo nasal, infecção ou inchaço alérgico das vias de trânsito do ar e das mucosas que revestem internamente os seios.

Acima da terapia sintomática, impõe-se tratamento dirigido à causa. Sinusite infecciosa se trata com antibióticos. Quando alérgica, trata-se com antialérgicos e/ou vacinas. Se a causa subjacente é anomalia estrutural, a alternativa é cirúrgica.

CEFALÉIA POR ALTERAÇÃO NA
ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR

Os dentes são implantados nas arcadas dentárias superior (maxilar) e inferior (mandibular). A mandíbula se articula com a maxila pela articulação têmporo-mandibular (ATM), localizada atrás das orelhas. Anomalias ou disfunções da ATM propiciam mastigação ou "mordida" assimétrica, com esforços mal distribuídos. A persistência do fenômeno produz desconforto e dor que, irradiada para a cabeça, resulta cefaléia.

Esta dor é usualmente contínua, unilateral pré-auricular (na região em frente a uma das orelhas). Mastigação ou movimento mandibular produzem ruídos ou "cliques". O atrito da articulação com o canal auditivo agrava a dor.

A origem está no desalinhamento dos dentes e/ou da relação mandíbulo-maxilar, que pode ocorrer por anomalia estrutural ou simplesmente pelo desgaste da ATM com o tempo. Por isto é mais frequente em idosos do que em jovens, e, suspeitando de que sua dor de cabeça tenha relação com a ATM, peça avaliação do dentista.

CEFALÉIA-REBOTE

Nosso cérebro naturalmente sintetiza substâncias que inibem a manifestação de dores de cabeça. O uso frequente ou excessivo de analgésicos dificulta progressivamente essa síntese. O indivíduo passa a ser tolerante ao analgésico. Como resultado, o limiar da dor decresce, e as doses do remédio, necessárias para combatê-la, se tornam cada vez maiores. Nossa tolerância aumenta, o limiar baixa, e a dor se manifesta com maior facilidade. A cefaléia se torna cada vez mais frequente e intensa.

Este ciclo vicioso é uma armadilha, porque dá origem à cefaléia-rebote - mais difícil de se combater do que aquela que levou ao uso dos medicamentos (analgésicos, sedativos, tranquilizantes, e, particularmente, tartarato de ergotamina).

Estas cefaléias diminuem dramaticamente depois que se suspende o uso dos medicamentos que as estimularam. O único meio para recuperação é tolerar as dores durante um período sem tomá-los. Os analgésicos voltam a surtir efeito, mas somente após esse tempo.

Como alguns medicamentos viciam, talvez seja necessário abandonar o remédio aos poucos, sob supervisão médica. Em outros casos, pode ser indicado abandoná-los "a frio", repentinamente; cefaléia-rebote podem exigir hospitalização para quebrar o ciclo de dependência.

Rápido ou lento, é necessário que se saiba que o "desmame" do medicamento pode exigir um período de transição bastante difícil, durante o qual será inevitável suportar as dores (felizmente decrescentes). É mais ou menos como suportar a picada de uma injeção para se curar de uma doença séria. Para suportar as dores, pense nos benefícios do seu sacrifício.

Tenha em mente que medicamentos para cefaléias tensionais, usados no tratamento de migrânea, também podem produzir cefaléia-rebote ou cefaléia crônica diária.

CEFALÉIA CERVICOGÊNICA (CC)

Confunde-se com cefaléia tensional e com migrânea, não raro originando diagnósticos errados.

A dor é unilateral, iniciada na parte posterior do crânio, irradiada para a fronte e para o olho, do mesmo lado, com caráter em peso, de intensidade média a forte, durando horas ou dias. Não cede a analgésicos comuns, e antiinflamatórios só dão alívio parcial.

A CC é provocada por movimentação excessiva do pescoço ou pela manutenção de posições viciosas do mesmo (típicas de digitadores, telefonistas, controladores de tráfego aéreo, etc).

Estão envolvidos os nervos occipitais maiores e menores (2 direitos e 2 esquerdos):
- Os maiores emergem medialmente do crânio, pouco abaixo do seu ápice posterior, e ramificam-se em leque, percorrendo a superfície craniana em direção à fronte. Cada um deles cobre metade da calota craniana superior.
- Os menores situam-se mais temporalmente, na altura da parte inferior da implantação das orelhas, pouco atrás destas.

Se a compressão digital destes nervos simular a crise, com irradiação da dor para a frente, o diagnóstico é quase certo. Para completá-lo, durante a crise se faz infiltração de anestésico no nervo comprometido. Se a dor ceder, estará confirmado o diagnóstico de CC.

Mesmo quando a CTC e a migrânea começam na parte posterior do crânio, e ainda com dor à compressão digital de nervo occipital, estas cefaléias podem ser diferenciadas da CC, porque a anestesia do nervo dolorido não domina a crise daquelas.

Mesmo começando na parte posterior do crânio, na CC a dor pode ser mais intensa na fronte e no olho (e eventualmente latejante), simulando migrânea, mas, ao contrário desta, naquela praticamente não ocorrem náuseas, vômitos ou fobias (v. GLOSSÁRIO).

A CC pode se apresentar bilateral, em peso, confundindo-se também com a cefaléia tensional.

Por tudo isto, o diagnóstico diferencial da CC pode ser bastante complexo. É onde avulta a Cefaliatria como especialidade médica.

CEFALÉIA MENSTRUAL (CM)

A mídia reiteradamente dá ênfase à TPM. Ansiedade, irritabilidade, depressão, choro sem motivo, distúrbios do sono, abdome avolumado, dor e aumento do volume nas mamas, dores lombares e nas pernas e cólicas uterinas fazem parte da TPM. Somadas à dor de cabeça (nos períodos pré, per ou pós-menstrual), estas queixas atormentam as mulheres.

TPM e CM são problemas bioquímicos cerebrais provenientes de alterações na neurotransmissão, em que estão envolvidas serotonina, noradrenalina e prostaglandinas.

Se a mulher sofre de migrânea, sua CM apresenta características daquela dor, mas quando a mulher tem dores apenas no período menstrual, pode-se confundí-las com cefaléia tensional.

Ainda não há solução para TPM ou CM, mas os métodos paliativos aliviam a dor.

Antiinflamatórios interferem na síntese de prostaglandinas (responsáveis pelas contrações doloridas do útero), e aliviam as cólicas.

Vitamina B6, especialmente associada ao zinco, ajuda a maioria das vítimas de TPM ou CM. Em alguns casos seus efeitos benéficos demoram 2 ou 3 ciclos para se manifestar, mas suas maiores vantagens estão no baixo custo e na toxicidade desprezível das vitaminas hidrossolúveis.

Manter um "diário" de ocorrências das cefaléias pode ajudar na distinção entre migrânea e CM, mesmo quando estas coexistem. A concentração das crises nos períodos menstruais é altamente sugestiva de CM.

CEFALÉIA IDIOPÁTICA EM FACADAS (CIF)

Também dita "síndrome das pontadas e sobressaltos", é dor muito comum, mas diagnóstico e tratamento são simples.

A dor consiste na sensação de pontada num dos lados da cabeça, fazendo com que a pessoa feche o olho do mesmo lado e projete a cabeça para o lado oposto, em sobressalto que parece fazer a cabeça fugir da dor.

Predomina em migranosos que já obtiveram alívio da enxaqueca com antiinflamatórios, e os usam da mesma maneira. Mas, para vencer a CIF, é preciso tomá-los regularmente por 1 a 3 meses.

NEVRALGIA DO TRIGÊMEO

Os nervos podem ser classificados em 2 categorias: motores e sensitivos. São motores aqueles que conduzem impulsos nervosos até os órgãos efetores (que executam tarefas específicas); são sensitivos os nervos que nos permitem perceber sensações, como calor, frio, pressão, dor.

Da parte posterior do crânio emerge o nervo sensitivo trigêmeo, que assim se chama porque se divide em 3 ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. Estes ramos inervam a face toda, cabendo a cada um determinada região dela. O primeiro ramo, oftálmico, confere sensibilidade à fronte (testa). O segundo, maxilar, inerva as asas do nariz e os dentes da arcada dentária superior. O terceiro, ramo mandibular, dá sensibilidade à mandíbula e à arcada dentária inferior. Cada um destes ramos existe aos pares - direito e esquerdo.

Na nevralgia do trigêmeo a dor se manifesta em um só lado da face, na região correspondente ao ramo afetado. Por ordem de frequência, as nevralgias do trigêmeo podem ser maxilar, mandibular ou frontal (2o, 3o ou 1o ramos). Não raro são acometidos simultaneamente os ramos 2o e 3o; raramente 1o e 2o.

Uma dor que dure minutos não é nevralgia. Na nevralgia a dor é lancinante, semelhante a um choque elétrico, e dura segundos, ou menos. É importante compreender que após a dor original, ultra-rápida, pode persistir uma sensação dolorida que não deve ser considerada na duração. Seria mais ou menos como uma martelada no dedo; após o golpe, persiste sensação dolorida, mas a dor original, do impacto, dura apenas uma fração de segundo.

Maiores de 50 anos são os mais afetados pela nevralgia do trigêmeo, rara em jovens. Acomentendo um jovem, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com nevralgias secundárias a tumores ou esclerose múltipla.

Como a dor se manifesta na vizinhança dos dentes, antigamente não era raro o procedimento equivocado de sua extração, que não traz alívio. O engano se deve ao fato de que alguns pontos da face e dos dentes operam como zona-gatilho - tocadas, estas zonas deflagram a dor. Mas a extração dos dentes apenas muda o lugar da dor, sem removê-la.

Medicamentos anticonvulsivantes se prestam a combater crises epilépticas. Paralelamente a esse efeito, alguns anticonvulsivantes têm o efeito colateral desejável de atenuar esta dor, servindo como tratamento clínico. Quando estes medicamentos se mostram insuficientes para controlar a dor, opta-se pelo tratamento cirúrgico.

ARTERITE TEMPORAL (AT)

Doença que afeta maiores de 60 anos, com cefaléia irradiada para a face, dor em vários músculos da região, febre baixa, incoordenação mandibular e da língua (quase exclusiva da AT). Perda visual repentina ocorre em metade dos casos, por inflamação dos ramos da artéria oftálmica. O exame de fundo-de-olho pode revelar hemorragias, exsudatos algodonosos ou edema de papila. Confirmação diagnóstica se obtém da biópsia da artéria temporal. Corticóides podem preservar a visão, mas o prognóstico é sempre sombrio.



5) CEFALÉIAS CIRCUNSTANCIAIS

Muitas cefaléias são circunstanciais, e as designamos aleatoriamente pelo fator específico que serve de predisponente ou desencadeante:

CEFALÉIA POR ESFORÇO FÍSICO: Resultado de atividade física, como corrida, alterofilismo, aeróbica, ou mesmo espirros e tosse.

CEFALÉIA POR FEBRE: Ocorrem, por exemplo, durante um resfriado ou gripe (virose inespecífica).

CEFALÉIA DE RESSACA: Pessoas intolerantes a bebidas podem experimentá-la, com dor em peso, latejante, tomando a cabeça toda, além de boca seca, náuseas e tonturas.

CEFALÉIA ORGÂNICA: Os sintomas variam conforme a causa. Nos tumores cerebrais, a dor é crescente, localizada, como uma faixa apertada em torno da cabeça.

CEFALÉIA POR APNÉIA NOTURNA: Ocorre em vítimas de paradas respiratórias noturnas, breves e repetidas. A dor é matinal, ao levantar-se, acompanhada de cansaço.

CEFALÉIA POR STRESS: Por regra acompanhada de insônia, depressão e ansiedade, variam muito em intensidade.

CEFALÉIA-TROVÃO: Dor de cabeça intensa e repentina. Por regra séria, exige investigação hospitalar.

CEFALÉIA POR SEXO: Pode ocorrer durante ou após o sexo, no orgasmo ou na masturbação.

CEFALÉIA POR SORVETE: Secundária à estimulação do palato pelo frio, a dor de cabeça às vezes se irradia para o ombro. Desaparece rapidamente. Para evitá-la, basta tomar o sorvete mais lentamente, deixando cada bocado derreter na boca antes de ingerir.

CEFALÉIA POR CACHORRO-QUENTE ou CEFALÉIA POR COMESTÍVEIS EMBUTIDOS: Comuns nos consumidores de "embutidos", como salsicha, salame, linguiça, copa, mortadela, presunto canadense e outras conservas. O quê eles têm em comum? Aditivos conservantes, corantes, flavorizantes (aromatizantes), acidulantes, anti-oxidantes, agregantes, espessantes, estabilizantes, emulsificantes, espumantes, anti-espumantes e muitos outros químicos (muito comuns são os nitritos, nitratos e glutamato monossódico). Antes de comer, sempre leia as composições !



6) CEFALÉIAS RELACIONADAS A OLHOS E VISÃO

Dores oculares não são raras, e sua natureza é variada, mas aqui nos interessa particularmente a relação entre aparelho visual e dores de cabeça.

Não estamos aqui nos referindo aos fenômenos óculo-visuais que precedem ou acompanham a migrânea, mas àqueles que deflagram ou agravam cefaléias.

Já falamos da cefaléia tensional, de longe a mais comum das dores de cabeça, afetando 60% da população geral. Dentre seus gatilhos desencadeantes, pela frequência com que ocorrem, importam os problemas óculo-visuais, principalmente entre pessoas que desempenham avitidades visuais de detalhes, prolongadas ou repetidas (leitura, escrita, bordado, costura, televisão, computador, vídeo-game e tantas outras). Por este motivo, a cefaléia de origem visual caracteristicamente se manifesta de maneira progressiva, crescente, ao longo do dia, atingindo seu ápice em final de dia (à tarde ou à noite).

Quando a dor se localiza nos lados da cabeça, é muito raro que tenha relação com visão, mas sempre que nos depararmos com cefaléias periorbitárias, frontais ou atrás da cabeça, é necessário considerar a participação de fenômenos visuais, seja como predisponentes ou desencadeantes da dor.

FORIAS (ESTRABISMOS LATENTES)

Nossos olhos se situam nas órbitas, cavidades cranianas que abrigam não só estes órgãos, mas também os músculos que os dirigem para os lados, para cima e para baixo. Cada um dos olhos é movimentado por 6 músculos extra-oculares. O funcionamento sinérgico destes músculos mantém o paralelismo ocular, isto é, faz com que nossos olhos estejam sempre dirigidos para o mesmo objeto de mirada.

Anomalias dos músculos extra-oculares podem condicionar perda do paralelismo binocular. A esta perda chamamos estrabismo ("vesguice"). Assim, os olhos podem ser estrábicos convergentes (para dentro), divergentes (para fora), ou estar voltados para diferentes alturas (um para cima e outro para baixo), ou ainda combinações destes desvios.

O estrabismo pode ser manifesto ou latente. É manifesto quando o esforço muscular não consegue compensá-lo, e o desvio é evidente. É dito latente quando a manutenção do paralelismo ocular só é conseguida às custas de esforço muscular anormalmente intenso. O estrabismo latente é também chamado foria.

Exceto quando dormimos, o esforço muscular necessário à compensação das forias é contínuo, exigindo muito dos músculos extra-oculares, que assim se cansam e dóem. Por vizinhança, esta dor pode se irradiar para a cabeça, facilitando a manifestação de cefaléias.

ASTENOPIA

Para efeitos de visão, é considerado "distante" tudo que se encontra fora do alcance dos nossos braços, e "próximo" aquilo que nossas mãos alcançam. Assim, quando assistimos TV, estamos olhando "para longe". Quando lemos um livro que seguramos, estamos olhando "para perto".

Dentro do olho há uma lente deformável - o cristalino. É essa deformação (desejável) do cristalino que nos possibilita ver com nitidez objetos a qualquer distância. Assim, quando dirigimos nosso olhar à distância (por exemplo, uma placa à beira da estrada), o cristalino assume formato "magro". Quando, ao contrário, dirigimos nosso olhar a algum objeto próximo, a lente assume formato "gordo". Sem esta adaptação, veríamos embaçados os objetos que nos cercam. A esta plasticidade cristaliniana damos o nome de acomodação.

O quê realiza a acomodação? Em torno do cristalino existe o músculo ciliar (intra-ocular), um músculo em forma de anel que, quando se contrai, obriga o cristalino a assumir formato "gordo", focalizando nossa visão para perto. Quando o músculo ciliar relaxa, o cristalino assume o formato "magro", que permite focalização remota. Quanto mais próximo do rosto estiver o objeto que observamos, mais intensa a acomodação, isto é, a contração do músculo ciliar e a deformação do cristalino.

Necessário à acomodação, o esforço do músculo ciliar se compara ao esforço de qualquer outro músculo do corpo, ou seja, se for excessivamente exigido, ele se cansa e dói. Astenopia é o nome que damos a este cansaço ocular dolorido. Leituras prolongadas, ou exageradamente próximas ao rosto, exigem grande esforço visual, dando lugar a astenopia acomodativa.

Independentemente da causa, ocorrendo astenopia, esta dor muscular pode se irradiar para outras regiões da cabeça, assim interpretada como cefaléia.

AMETROPIAS OU VÍCIOS DE REFRAÇÃO

Ametropia é palavra derivada do grego (a = negação; metron = medida; opsis = visão). Ametropias, ou vícios de refração, são anomalias oculares que prejudicam a visão. São 4 as principais ametropias: miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia. Miopia não condiciona dores.

Hipermetropia é uma anomalia ocular tal que, mesmo quando o olho fixa à distância, o músculo ciliar é contraído (e, claro, ainda mais quando usamos os olhos para perto). Corrige-se hipermetropia com lentes (óculos ou lentes de contato). Quando não corrigida, a persistência do esforço muscular pode resultar astenopia, não só no olhar próximo, mas até mesmo à distância.

Após os 40 anos de idade, a acomodação decai, dificultando a focalização de objetos próximos (como na leitura). A este fenômeno chamamos presbiopia. Até que se corrija a presbiopia (também com lentes), os esforços visuais próximos desencadeiam astenopia.

No astigmatismo as coisas se processam de maneira mais complexa. Nesta ametropia, o olho é de tal maneira deformado, que condiciona formação de imagem dupla de um mesmo objeto no olho astigmata. Nem mesmo a acomodação (que tende a corrigir a hipermetropia) consegue neutralizar o incômodo. Pequenos astigmatismos não perturbam signficativamente a visão, mas os moderados e elevados a embaçam.

Embora os astigmatismos pequenos não prejudiquem a visão, são exatamente estes os que mais afetam o conforto, especialmente quando verticais ou (ainda piores) oblíquos (1). Ocorre que, na tentativa de compensar o pequeno astigmatismo, o músculo ciliar se contrai, buscando focalizar a imagem, mas - sendo esta dupla - ele se confunde, "não sabendo" qual dos 2 focos buscar. No esforço frustrado de se contrair da maneira que conviria à correção, a alternância na procura dos focos exige do músculo uma tarefa que lhe é impossível, esforçando-o demasiadamente. Esta acomodação assimétrica, contínua ou repetitiva, produz fenômenos que culminam em astenopia e dor de cabeça (2).

Na gênese da cefaléia relacionada ao astigmatismo, a todo este mecanismo pode se somar ainda outro agravante. Nos astigmatismos oblíquos não corrigidos por lentes, o portador inconscientemente pende a cabeça para o lado que atenua os efeitos da ametropia (intolerância à claridade, lacrimejamento, cansaço visual, olhos vermelhos, etc). Acabam envolvidos também os músculos do pescoço, que se mantêm contraídos para manter a cabeça na posição compensadora. Por si só, esta contração já seria suficiente para deflagrar cefaléia.

Na maioria destes casos, identificado o problema, a correção é simples. Nas forias, exercícios oculares orientados dão bons resultados. Ametropias se corrigem com óculos. Em alguns casos podem ser consideradas lentes de contato ou cirurgia.

Embora as cefaléias possam ter muitas outras causas, anomalias refrativas são as mais simples de se excluir, e portanto a primeira linha de investigação. Basta exame oftalmológico criterioso, especialmente atento aos micro-astigmatismos.

MELHORE SEU CONFORTO VISUAL

Atividades visuais próximas (leitura, tricô, crochê, bordado, costura...): Habitue-se a fazê-los à distância de 30 centímetros ou mais do rosto, com boa iluminação vinda da esquerda (para destros), ou, de preferência, de ambos os lados. Se você tem óculos de grau, use-os!

Iluminação ambiente: Lâmpadas incandescentes comuns são mais saudáveis para os olhos do que as fluorescentes. Duas lâmpadas de 40W consomem menos, produzem menos sombras e dão melhor resultado do que uma de 100W.

Televisão: Sente-se à distância de 3 metros ou mais do televisor. A imagem deve ser regulada com pouco contraste, brilho e cor. A sala não deve estar escura, mas com alguma iluminação.

Computador e vídeo-game: Mantenha o monitor o mais distante do rosto que lhe dê conforto. Use o mínimo possível de contraste, brilho e cor. Por regra, usuários de computador piscam pouco; o resultado é a evaporação da lágrima e olhos vermelhos, irritados. Portanto, pisque muito!

(1) Embora ocorra, é rara a relação de dores com astigmatismos horizontais.

(2) Ironicamente, quanto menor o astigmatismo, maior o empenho do músculo ciliar em compensá-lo, e mais intenso o desconforto. Daí cunharmos o termo micro-astigmatismo para nos referirmos àqueles tão pequenos que se situam abaixo de 0,25 dioptrias (o mínimo "grau" que convencionalmente se avia em receitas de óculos). Nos exames oftalmológicos de rotina, infelizmente não se busca micro-astigmatismos, que assim podem passar despercebidos. É área que compete ao oftalmo-cefaliatra.

Obs.: Em nossa casuística, vimos um caso em que o paciente relatou cessação de crises epilépticas imediatamente após correção de micro-astigmatismo, tornando-o suspeito de deflagrar a crise.



7) CEFALÉIAS DA CANDIDÍASE SISTÊMICA

O diagnóstico de candidíase sistêmica é sugerido por combinações muito variadas de sinais e sintomas.

Deve-se suspeitar de candidíase sistêmica quando o(a) paciente tem passado de uso prolongado de antibióticos, corticóides ou anticoncepcionais orais; prostatite ou vaginite persistente; sensação frequente de estar "aéreo" ou "meio voado"; "pé-de-atleta", micose, coceira nos genitais, ou outras infecções por fungos na pele ou unhas; mal-estar severo quando exposto(a) a perfumes, inseticidas, cheiro de loja de tecidos; piora do mal-estar em dias úmidos e abafados, ou em locais com bolor ou mofo. "Fissurados" em açúcar são também suspeitos.

São considerados sintomas maiores da candidíase sistêmica: cansaço ou letargia, fraqueza, esgotamento generalizado, depressão ou manias, dormência, torpor, zumbidos, formigamento ou latejamento, dores de cabeça e musculares, dor/inchaço nas juntas, dor abdominal, obstipação intestinal ou diarréia, inchaço na barriga com arrotos ou gases intestinais, queimação com coceira e corrimento vaginal, prostatite, impotência, perda do interesse sexual, endometriose ou infertilidade, cólicas ou outras irregularidades menstruais, TPM, crises de ansiedade ou choro, mãos ou pés frios, baixa temperatura corporal, hipotireoidismo, cistite, tremores ou irritação quando faminto(a).

Aos sintomas maiores associam-se também sintomas menores: sonolência, irritabilidade, incoordenação, frequentes mudanças de humor, insônia, tonturas, sensação de "inchaço" da cabeça, problemas sinusais, feridas frequentes, eczema, coceira ocular, psoríase, urticária, indigestão ou azia, sensibilidade ao leite, trigo ou milho, muco nas fezes, coceira no ânus, boca ou garganta seca, erupções na boca, "língua branca", mau hálito, mau cheiro nos pés, cabelos ou corpo, que não melhora com banho, congestão ou corrimento nasal, coceira no nariz, dor de garganta, laringite ou perda da voz, tosse ou bronquite de repetição, dor ou "aperto" no peito, chiado ou respiração curta, urgência urinária, queimação ao urinar, manchas em frente aos olhos, queimação ocular ou lacrimejamento, infecções de repetição no ouvido, dor de ouvido ou surdez.

Isolados, tais sinais e sintomas podem não ter relação com candidíase sistêmica, mas, combinados de maneiras várias, exigem averiguação cuidadosa.



dr Victor Johnson 
médico oftalmo-cefaliatra
(19) 991 11 11 33
Campinas SP